保险理赔审核审什么

保险理赔审核主要涉及以下几个方面：

保险合同的约定事项

保险公司会仔细审查保险合同中的条款和条件，确保理赔申请符合保险合同的约定。如果理赔申请不符合保险合同的约定，保险公司可能会拒绝赔偿。

理赔事项申请的真实性

保险公司会对理赔申请中的事故经过、损失情况等进行核实，确保申请的真实性。这可能包括与被保险人的电话沟通、现场勘查、调查取证等。

相关证据的提供

被保险人在理赔申请中需要提供相关的证据，如事故照片、医疗报告、修理发票等。保险公司会对这些证据进行审核，确保其真实性和有效性。

理赔金额的计算

保险公司会根据保险合同的约定和相关的理赔规定，对理赔金额进行计算。这可能涉及到对损失的评估、费用的核实等工作。

保险单的有效性

确定保险单是否有效，有无已经解除或失效的情况，若曾经失效的，在出险之时是否已自动复效。

索赔单证的齐全性和真实性

审核被保险人或受益人提供的索赔单证是否齐全、真实。

保险权益的审核

审查被保险人或受益人是否具有保险权益。

告知义务的履行情况

审核投保人或被保险人有无违反告知义务或通知义务的行为。

出险时间和地点的审核

审核出险时间是否在保险有效期内，若保险合同约定了承保地区的，则还要审核出险地点是否处于所约定承保的地区之内。

出险事故的性质和赔偿责任

审核出险事故是否属于保险单承保的保险事故，是否由其造成保险标的的损失，以及赔案中是否存在第三者应当承担的赔偿责任。

保证条款的遵守情况

审核被保险人是否违反了保险合同约定的保证条款。

索赔权的行使情况

审核索赔的被保险人是否向第三人行使了索赔权或向第三责任者实施了索赔手续，是否从第三责任人处获取了赔偿。

理赔档案的完整性和准确性

检查理赔档案是否齐全完备，包括出险通知单、被保险人事故报告损失清单、查勘报告、出验证明、现场照片、保单抄件、赔款计算书等。

定案估损和审批手续

检查定案估损是否准确，责任确定是否符合条款规定，以及审批手续是否齐全。

拒赔案件的审核

检查拒赔案件的拒赔理由是否充分，有无该赔不赔的现象。

代位追偿权的行使

如果损失原因属第三者责任时，保险人赔偿后，可取得被保险人向第三者请求赔偿的权利，代位（代被保险人）向第三者追偿。

通过这些审核步骤，保险公司能够确保理赔过程公正、合理，并符合相关法规和保险合同的约定。